Mẫu phiếu thu thập thông tin dân cư
Phiếu thu thập thông tin dân cư là mẫu DC01 ban hành kèm theo Thông tư số 41/2019/TT-BCA ngày 01/10/2019.
>> Tải về mẫu Phiếu thu thập thông tin dân cư mới nhất tại đây
Tỉnh/thành phố:………………………………………………………
Quận/huyện/thị xã:………………………………………
Xã/phường /thị trấn:…………………………………………
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN DÂN CƯ
- Họ, chữ đệm và tên khai sinh(1): …………………………………………………………………………………
| 2. Ngày, tháng, năm sinh: |
|
3. Nhóm máu: ¨ O ¨ A ¨ B ¨ AB | ||||||||||||
| 4. Giới tính: ¨ Nam ¨ Nữ | 5. Tình trạng hôn nhân: ¨ Chưa kết hôn ¨ Đã kết hôn ¨ Ly hôn | |||||||||||||
- Nơi đăng ký khai sinh(2): …………………………………………………………………………………………..
- Quê quán(2): ……………………………………………………………………………………………………………..
- Dân tộc:……………………9. Quốc tịch(3):¨ Việt Nam; Quốc tịch khác:………………….………………
- Tôn giáo:……………….11. Số ĐDCN/Số CMND(5):
- Nơi thường trú(4): ……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Nơi ở hiện tại(4) (Chỉ kê khai nếu khác nơi thường trú): ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
- Họ, chữ đệm và tên cha(1): ……………………………………………………………………………………….
| Số CMND Số ĐDCN (5) |
|
Quốc tịch: …………………………….. ………………………………………………………….
Họ, chữ đệm và tên mẹ(1): ……………………………………………………………………………………
| Số CMND Số ĐDCN (5) |
|
Quốc tịch:.……………………………
Họ, chữ đệm và tên vợ/chồng(1): ……………………………………………………………………………………
| Số CMND Số ĐDCN (5) |
|
Quốc tịch:……………………………….
Họ, chữ đệm và tên người đại diện hợp pháp (nếu có)(1): …………………………………………………..
| Số CMND Số ĐDCN (5) |
|
Quốc tịch:.……………………………
- Họ, chữ đệm và tên chủ hộ(1): …………………………………………………………………………………..
| Số CMND Số ĐDCN (5) |
|
- Quan hệ với chủ hộ: ……………………….
- Số hộ khẩu: …………………………………………………………………………………………………………..
| Ngày khai: | / | / |
| Trưởng Công an
xã/phường/thị trấn (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
|
Cảnh sát khu vực/
Công an viên (Ký, ghi rõ họ tên) |
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú: (1) Viết IN HOA đủ dấu. (2) Ghi đầy đủ địa danh hành chính cấp: xã, huyện, tỉnh. (3)Ghi Quốc tịch khác và ghi rõ tên quốc tịch nếu công dân có 02 Quốc tịch. (4)Ghi rõ theo thứ tự số nhà, đường phố, xóm, làng; thôn, ấp, bản, buôn, phum, sóc; xã/phường/thị trấn; quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương. (5)Ghi số định danh cá nhân (ĐDCN),số Căn cước công dân (CCCD), trường hợp chưa có số ĐDCN thì ghi số CMND.
>> Tải về mẫu Phiếu thu thập thông tin dân cư mới nhất tại đây
Hướng dẫn kê khai :
- Công dân khai theo sổ hộ khẩu, CMND/ CCCD và giấy khai sinh
- Tất cả Họ tên đều viết in hoa có dấu
- Tờ khai của ai người đó ký, trẻ em dưới 14 tuổi thì bố hoặc mẹ ký thay tên bố, mẹ
- Công dân khai theo địa giới hành chính mới:
Ví dụ: Vạn Thái, Ứng Hòa, Hà Sơn Bình -> Vạn Thái, Ứng Hòa, Hà Nội
- Mục 6: Nơi đăng ký khai sinh là nơi cấp giấy khai sinh chứ không phải là nơi sinh (ghi rõ 3 cấp: xã, huyện, tỉnh)
- Mục 7: Quê quán ghi rõ 3 cấp: xã, huyện, tỉnh
- Mục 14: Ghi đầy đủ họ tên và số CMND/ CCCD của bố, mẹ, vợ, chồng. Nếu chết thì chỉ ghi họ tên và ghi “Đã chết” ở bên cạnh tên, không ghi số CMND/ CCCD.
- Mục 15: Họ tên chủ hộ ghi tên chủ hộ theo sổ hộ khẩu.
Liên kết hữu ích: Cơ sở dữ liệu quốc gia về văn bản pháp luật